Avsluta Mall om sjukvårdskostnader OBS! Om den amerikanska sjukförsäkringslagen Portability and Accountability Act från 1996 (”HIPAA”) gäller för dig och din avsedda användning av SurveyMonkey är den här mallen INTE avsedd att användas utan 1) ett ”HIPAA-aktiverat” SurveyMonkey-konto och 2) ett affärspartneravtal med oss som kan köpas genom att du kontaktar vårt säljteam. Mer information hittar du i vår Policy om godtagbara användningsområden. Question Title * 1. Har du en sjukförsäkring eller inte? Ja, det har jag Nej, det har jag inte Question Title * 2. Vem betalar din sjukförsäkring? (Markera alla som stämmer.) Staten Lokal myndighet Tidigare arbetsgivare Delstaten Nuvarande arbetsgivare Egenfinansierad Annat (skriv vad) Question Title * 3. Hur mycket pengar lägger du på sjukförsäkringspremier, självrisker och annat som gäller sjukförsäkring under en typisk månad? Premier Självrisk Patientavgifter Andra vårdrelaterade avgifter Question Title * 4. Hur mycket pengar lägger du på sjukvård under en typisk månad? (Räkna alla vårdrelaterade utgifter, inklusive sjukförsäkringspremier, självrisk och andra utgifter för läkarvård, vård av tänder eller syn och mediciner.) Question Title * 5. Har brist på pengar hindrat dig från att gå till läkaren eller inte under de senaste 12 månaderna? Ja, det har det Nej, det har det inte Klar