Formulär för samtycke till terapi

Question Title

* 1. Namn:

Question Title

* 2. Telefonnummer:

Question Title

* 3. E-postadress:

Question Title

* 4. Bekräftelse:

INFOGA VILLKOR FÖR SAMTYCKE HÄR

Question Title

* 5. Jag samtycker till att delta i terapi enligt ovanstående medgivande:

Jag samtycker

Jag samtycker inte

Question Title

* 6. Underskrift:

Question Title

* 7. Jag bekräftar att jag genom att ange mitt namn ovan tillhandahåller en digital signatur.

Instämmer

Question Title

* 8. Datum:

Datum

Datum