Avsluta Formulär för patientregistrering OBS! Om den amerikanska sjukförsäkringslagen Portability and Accountability Act från 1996 (”HIPAA”) gäller för dig och din avsedda användning av SurveyMonkey är den här mallen INTE avsedd att användas utan 1) ett ”HIPAA-aktiverat” SurveyMonkey-konto och 2) ett affärspartneravtal med oss som kan köpas genom att du kontaktar vårt säljteam. Mer information hittar du i vår Policy om godtagbara användningsområden. Question Title * 1. Patientens namn Question Title * 2. E-post Question Title * 3. Tfn Question Title * 4. Adress Question Title * 5. Födelsedatum Datum Datum Question Title * 6. Genusidentitet Man Kvinna Icke-binär Föredrar att beskriva med egna ord (ange) Question Title * 7. Primärvårdsläkare Question Title * 8. Telefonnummer till primärvårdsläkare Sjukdomshistoria Question Title * 9. Är du gravid? Nej Ja Question Title * 10. Har du några kända allergier? Nej Ja (ange) Question Title * 11. Har du opererats någon gång? Nej Ja (ange) Question Title * 12. Ange alla aktuella läkemedel: Question Title * 13. Har du upplevt något av följande medicinska tillstånd? Astma Cancer Depression Diabetes Eksem Hjärtinfarkt Högt blodtryck Lungsjukdom Migrän Neurologiska tillstånd Stroke Större sår Sura uppstötningar Ångest Andra tillstånd (ange vilka) Question Title * 14. Orsak till patientregistrering Question Title * 15. Önskat apotek Question Title * 16. Telefonnummer till apotek Nödkontakt Question Title * 17. Nödkontakt Question Title * 18. Förhållande Question Title * 19. Telefonnummer till nödkontakt Försäkringsuppgifter Question Title * 20. Försäkringsbolag Question Title * 21. Försäkrings-ID Question Title * 22. Försäkringstagarens namn Samtycke till att lämna ut medicinsk information Question Title * 23. Lämna ut information till: Question Title * 24. Tfn Question Title * 25. Fax Question Title * 26. Jag samtycker till att min medicinska information lämnas ut till ovannämnda person: Jag samtycker Question Title * 27. Underskrift: Question Title * 28. Jag bekräftar att jag genom att ange mitt namn ovan tillhandahåller en digital signatur. Jag samtycker Question Title * 29. Ange datum nedan. Datum Datum Klar