OBS! Om den amerikanska sjukförsäkringslagen Portability and Accountability Act från 1996 (”HIPAA”) gäller för dig och din avsedda användning av SurveyMonkey är den här mallen INTE avsedd att användas utan 1) ett ”HIPAA-aktiverat” SurveyMonkey-konto och 2) ett affärspartneravtal med oss som kan köpas genom att du kontaktar vårt säljteam. Mer information hittar du i vår Policy om godtagbara användningsområden.

Question Title

1. Patientens namn

Question Title

3. Tfn

Question Title

4. Adress

Question Title

5. Födelsedatum

Datum

Question Title

6. Genusidentitet

Question Title

7. Primärvårdsläkare

Question Title

8. Telefonnummer till primärvårdsläkare

Sjukdomshistoria

Question Title

9. Är du gravid?

Question Title

10. Har du några kända allergier?

Question Title

11. Har du opererats någon gång?

Question Title

12. Ange alla aktuella läkemedel:

Question Title

13. Har du upplevt något av följande medicinska tillstånd?

Question Title

14. Orsak till patientregistrering

Question Title

15. Önskat apotek

Question Title

16. Telefonnummer till apotek

Nödkontakt

Question Title

17. Nödkontakt

Question Title

18. Förhållande

Question Title

19. Telefonnummer till nödkontakt

Försäkringsuppgifter

Question Title

20. Försäkringsbolag

Question Title

21. Försäkrings-ID

Question Title

22. Försäkringstagarens namn

Samtycke till att lämna ut medicinsk information

Question Title

23. Lämna ut information till:

Question Title

24. Tfn

Question Title

25. Fax

Question Title

26. Jag samtycker till att min medicinska information lämnas ut till ovannämnda person:

Question Title

27. Underskrift:

Question Title

28. Jag bekräftar att jag genom att ange mitt namn ovan tillhandahåller en digital signatur.

Question Title

29. Ange datum nedan.

Datum

T