1. Välkommen till Madeleine Marcus hälsoutvärdering!

Så här fungerar formuläret: 
Räkna med att avsätta minst en timme till att svara på frågorna. Om du stänger webbläsaren innan du kommit till avslut, kommer ditt innehåll att raderas och du behöver börja om på nytt igen nästa gång. Du får en digital kopia på dina svar i vår gemensamma onedrivemapp i samband med vårt möte. 

Så här fyller du i formuläret:
Fyll bara i det som stämmer in på dig och fatta dig kort (även om utrymmet tillåter mer text än det oftast behövs) när du ska beskriva något med ord. Ibland återkommer samma fråga på flera ställen och då upprepar du bara ditt svar om det stämmer in på dig. 

Vi går igenom dokumentet tillsammans under vårt möte och då finns utrymme för muntliga tillägg eller rättelser som jag kan föra in i din journal. Om inget annat efterfrågas ska du ange symptom och tecken som du upplevt de senaste 6 månaderna.
De frågor som är stjärnmärkta måste du svara på för att kunna gå vidare i dokumentet, varför du även behöver ta del av nedanstående information innan du kan sätta igång med själva frågorna. 
Vad jag erbjuder
Jag erbjuder näringsmedicinsk och funktionsmedicinsk rådgivning. Min verksamhet räknas i Sverige till komplementär/alternativ medicin och ska ses som ett komplement till traditionell sjukvård.

Behandlingen syftar till att stödja kroppens förmåga att optimera körtel/organfunktioner med
hjälp av ett individanpassat kosttillskottsprogram, kostråd och livsstilsråd.

Det finns inga garantier för ett visst behandlingsresultat, men jag kommer att guida dig på bästa sätt jag förmår utifrån de förutsättningar som råder. Märker jag att de förväntade resultaten uteblir, kommer jag berätta detta för dig utan dröjsmål, samt om möjligt, även rekommendera lämplig läkare eller terapeut.

Inspelning
Bild-och ljudinspelning under våra sessioner är inte tillåtet.

Identifiering
Vid förfrågan ska du kunna styrka din identitet med giltig legitimation.

Skyperådgivning
Vid rådgivning via Skype ska jag kunna se dig under vårt samtal bästa möjliga kommunikation, men också för att kunna identifiera att jag talar med rätt person.

Diagnos och råd kring läkemedel
Enligt svensk lag får jag inte ställa diagnos eller ge råd om läkemedel.

Patientsäkerhetslagen
Min verksamhet lyder under patientsäkerhetslagen.
Enligt patientsäkerhetslagen 5 kapitlet gäller följande begränsningar för komplementärmedicinska utövare.1§ Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte såsom att:
-behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar.
- behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning.
- undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under
lokalbedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos.
- behandla någon annan med radiologiska metoder.
- utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling.
- undersöka eller behandla barn under åtta år eller prova ut kontaktlinser.

Tystnadsplikt
Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531 8§) gäller tystnadsplikt för all personal inom området, vilket även omfattar min
Reglering om dataskydd - GDPR
Den 25 maj 2018 infördes en ny reglering i hela EU. Denna reglering som kallas GDPR (General Data Protection Regulation) ersätter den tidigare PUL (Personuppgiftslagen). Syftet är att öka dina möjligheter att bestämma över hur företag och organisationer hanterar dina personuppgifter och den data som skapas när du till exempel använder deras tjänster eller produkter.

Enligt GDPR behöver Mitt företag Firma Madeleine Marcus med organisationsnummer 621221-0105 (nedan kallat Jag) få ditt godkännande för att få använda/lagra dina personuppgifter, vilket även inkluderar uppgifter om din hälsostatus. Jag samlar och behandlar endast data för att på bästa sätt kunna fullfölja den tjänst som du anförtrott mig.

Du godkänner att Jag samlar in och lagrar dina personuppgifter (exempelvis genom detta formulär) samt att vi vid beställning av laboratorieanalyser vidarebefordrar dina personuppgifter och nödvändiga data om din hälsa till tredje part (fraktbolag, laboratorium eller laboratorieserviceföretag).

Beställning av laboratorieanalyser sker endast i enlighet med dina egna önskemål. Vid beställning av vissa kosttillskott där leveransen sker från annan leverantör, godkänner du att Jag vidarebefordrar de personuppgifter som är nödvändiga för leverans av varor.

För minderåriga är det du som vårdnadshavare som godkänner samtycke för den minderårige som önskar konsultation eller rådgivning. Ange den minderåriges namn, adress och födelsenummer i uppgifterna nedan, samt ange ditt (vårdnadshavarens) för- och efternamn, mejladress och mobilnummer. 
 
Integritet och trygghet
Din personliga integritet och trygghet är viktig för mig och jag hanterar alltid uppgifter om dig på ett säkert sätt i enlighet med dataskyddslagen GDPR. Du som är patient hos mig omfattas även av Patientdatalagen (PDL 2008:355), vilket innebär att din journal måste sparas i minst 10 år, varav i minst 3 år för direkt åtkomst. 

Här kan du läsa mer om min integritetspolicy.

Jag ser fram emot vårt samarbete!
Med vänliga hälsningar,
Madeleine

Question Title

* 1. Samtycke

Question Title

* 2. För- och efternamn för personen det gäller:

Question Title

* 3. Födelsedatum för personen det gäller, 6 siffror: ÅÅMMDD

Question Title

* 4. Fullständig adress för personen det gäller:

Question Title

* 5. Mobiltelefonnummer (för personen det gäller eller vårdnadshavarens till minderårig):

Question Title

* 6. e-postadress (för personen det gäller eller vårdnadshavarens till minderårig):

Question Title

* 7. Vårdnadshavares uppgifter till minderårig: (För-efternamn, adress)

Question Title

* 8. Skypekontonamn (endast vid skyperådgivning):

Question Title

* 9. DE TRE FRÄMSTA SKÄLEN TILL ATT JAG SÖKER HJÄLP:
Numrera dem så att 1 är viktigast och 3 är minst viktig. Om möjligt, ange även hur länge du har haft symptomen samt om besvären påverkas av olika årstider, tidpunkter under dagen alternativt före eller efter måltid etc.

Ange även med några ord om du kan se något samband med någon händelse i ditt liv och att dessa symptom har uppstått (t.ex. långvarig stress, flytt, olycka, operation, emotionellt trauma/stress, vaccinering, läkemedelsbehandling, pubertet, graviditet, klimakterium etc.).

Question Title

* 10. Allergier och överkänsligheter (ange vilka och vilka symptom de ger)

Question Title

* 11. Eventuella diagnoser ställda av läkare:

Question Title

* 12. Nuvarande vikt och längd?

Question Title

* 13. Smittsamma sjukdomar:

Question Title

* 14. Familjebundna sjukdomar/dödsorsaker (ange vilken/vilka):

Question Title

* 15. Kända familjebundna genetiska avvikelser:

Question Title

* 16. Tidigare eller pågående läkar- eller komplementärmedicinsk behandling (ange var och när):

Question Title

* 17. Vaccinationer (ange år och typ under de senaste 5 åren):

Question Title

* 18. Pågående antibiotikabehandling (ange startdatum, produktnamn och orsak):

Question Title

* 19. Pågående hormonbehandling (ange startdatum, produktnamn och orsak):

Question Title

* 20. Pågående övrigt regelbundet läkemedelsintag, inklusive smärtstillande (ange produktnamn och orsak)

Question Title

* 21. Övriga läkemedel som du har använt i stor omfattning de senaste 5 åren:

Question Title

* 22. Nuvarande kosttillskottsintag som örter, näringsämnen, enzymer m.m. (ange produktnamn, märke och antal kapslar, tabletter, droppar eller ml per dag)

T