1. Välkommen!

Fyll i formuläret så här:
Fyll bara i det som stämmer in på dig och fatta dig kort (även om utrymmet tillåter mer text än det oftast behövs) när du ska beskriva något med ord. Ibland återkommer samma fråga på flera ställen och då upprepar du bara ditt svar om det stämmer in på dig.
Vi går igenom dokumentet tillsammans under vårt möte och då finns utrymme för muntliga tillägg eller rättelser som jag kan föra in i din journal. Om inget annat efterfrågas ska du ange symptom och tecken som du upplevt de senaste 6 månaderna.
De frågor som är stjärnmärkta måste du svara på för att kunna gå vidare i dokumentet, varför du även behöver ta del av nedanstående information innan du kan sätta i gång med själva frågorna.
Vad jag erbjuder
Jag erbjuder näringsmedicinsk och funktionsmedicinsk rådgivning. Min verksamhet ska ses som ett komplement till traditionell sjukvård.

Behandlingen syftar till att stödja kroppens förmåga att optimera körtel/organfunktioner med hjälp av ett individanpassat kosttillskottsprogram, kostråd och livsstilsråd.

Det finns inga garantier för ett visst behandlingsresultat, men jag kommer att guida dig på bästa sätt jag förmår utifrån de förutsättningar som råder. Märker jag att de förväntade resultaten uteblir, kommer jag berätta detta för dig utan dröjsmål, samt om möjligt, även rekommendera lämplig läkare eller terapeut.

Inspelning
Bild-och ljudinspelning under våra sessioner är inte tillåtet.

Identifiering
Vid förfrågan ska du kunna styrka din identitet med giltig legitimation.

Videorådgivning
Vid rådgivning online ska jag kunna se dig under vårt samtal bästa möjliga kommunikation, men också för att kunna identifiera att jag talar med rätt person.

Diagnos och råd kring läkemedel
Enligt svensk lag får jag inte ställa diagnos eller ge råd om läkemedel.

Patientsäkerhetslagen
Min verksamhet lyder under patientsäkerhetslagen.
Enligt patientsäkerhetslagen 5 kapitlet gäller följande begränsningar för komplementärmedicinska utövare.1§ Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte såsom att:
-behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar.
- behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning.
- undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under
lokalbedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos.
- behandla någon annan med radiologiska metoder.
- utan personlig undersökning a
Reglering om dataskydd - GDPR
Den 25 maj 2018 infördes en ny reglering i hela EU. Denna reglering som kallas GDPR (General Data Protection Regulation) ersätter den tidigare PUL (Personuppgiftslagen). Syftet är att öka dina möjligheter att bestämma över hur företag och organisationer hanterar dina personuppgifter och den data som skapas när du till exempel använder deras tjänster eller produkter.

Enligt GDPR behöver Mitt företag Firma Madeleine Marcus med organisationsnummer 621221-0105 (nedan kallat Jag) få ditt godkännande för att få använda/lagra dina personuppgifter, vilket även inkluderar uppgifter om din hälsostatus. Jag samlar och behandlar endast data för att på bästa sätt kunna fullfölja den tjänst som du anförtrott mig.

Du godkänner att Jag samlar in och lagrar dina personuppgifter (exempelvis genom detta formulär) samt att vi vid beställning av laboratorieanalyser vidarebefordrar dina personuppgifter och nödvändiga data om din hälsa till tredje part (fraktbolag, laboratorium eller laboratorieserviceföretag).

Beställning av laboratorieanalyser sker endast i enlighet med dina egna önskemål. Vid beställning av vissa kosttillskott där leveransen sker från annan leverantör, godkänner du att Jag vidarebefordrar de personuppgifter som är nödvändiga för leverans av varor.

För minderåriga är det du som vårdnadshavare som godkänner samtycke för den minderårige som önskar konsultation eller rådgivning. Ange den minderåriges namn, adress och födelsenummer i uppgifterna nedan, samt ange ditt (vårdnadshavarens) för- och efternamn, mejladress och mobilnummer. 
 
Integritet och trygghet
Din personliga integritet och trygghet är viktig för mig och jag hanterar alltid uppgifter om dig på ett säkert sätt i enlighet med dataskyddslagen GDPR. Du som är patient hos mig omfattas även av Patientdatalagen (PDL 2008:355), vilket innebär att din journal måste sparas i minst 10 år, varav i minst 3 år för direkt åtkomst. 

Här kan du läsa mer om min integritetspolicy.

Jag ser fram emot vårt samarbete!
Med vänliga hälsningar,
Madeleine

Question Title

* 1. Samtycke

Question Title

* 2. Fyll i din mejladress här om inte redan har, men vill få nyhetsbrevet, Livstipset

Question Title

* 3. Födelsedatum för personen det gäller, 6 siffror: ÅÅMMDD

Question Title

* 4. Förnamn för personen det gäller (ej smeknamn):

Question Title

* 5. Fullständiga efternamn för den person det gäller:

Question Title

* 6. Fullständig adress för personen det gäller:

Question Title

* 7. Mobiltelefonnummer (för personen det gäller eller vårdnadshavarens till minderårig):

Question Title

* 8. e-postadress (för personen det gäller eller vårdnadshavarens till minderårig):

Question Title

* 9. Vårdnadshavares uppgifter till minderårig: (För-efternamn, adress)

Question Title

* 10. DE TRE FRÄMSTA SKÄLEN TILL ATT JAG SÖKER HJÄLP:
Numrera dem så att 1 är viktigast och 3 är minst viktig. Om möjligt, ange även hur länge du har haft symptomen samt om besvären påverkas av olika årstider, tidpunkter under dagen alternativt före eller efter måltid etc.

Ange även med några ord om du kan se något samband med någon händelse i ditt liv och att dessa symptom har uppstått (t.ex. långvarig stress, flytt, olycka, operation, emotionellt trauma/stress, vaccinering, läkemedelsbehandling, pubertet, graviditet, klimakterium etc.).

Question Title

* 11. Allergier och överkänsligheter (ange vilka och vilka symptom de ger):

Question Title

* 12. Eventuella diagnoser ställda av läkare:

Question Title

* 13. Nuvarande vikt och längd?

Question Title

* 14. Smittsamma sjukdomar:

Question Title

* 15. Kända familjebundna genetiska avvikelser:

Question Title

* 16. Covidvaccinationer, 1 per rad (ange år och märke):

Question Title

* 17. Övriga vaccinationer (ange år och typ under de senaste 5 åren):

Question Title

* 18. Pågående läkar- eller komplementärmedicinsk behandling:

Question Title

* 19. Pågående antibiotikabehandling (ange startdatum, produktnamn och orsak):

Question Title

* 20. Pågående hormonbehandling (ange startdatum, produktnamn och orsak):

Question Title

* 21. Pågående övrigt regelbundet läkemedelsintag, inklusive smärtstillande (ange märke, produktnamn, dosering och orsak):

Question Title

* 22. Övriga läkemedel som du har använt i stor omfattning de senaste 5 åren:

Question Title

* 23. Nuvarande kosttillskottsintag som örter, näringsämnen, enzymer m.m. (ange produktnamn, märke och antal kapslar, tabletter, droppar eller ml per dag)

Question Title

* 24. Huvudsaklig dricksvattenkälla (t.ex. egen brunn, kommunalt, källvatten, järnrik, kalciumrik, manganrik, radonrik, hög bakteriehalt, kolsyrat, filtrerat (ange vad)?

Question Title

* 25. Hur många deciliter fruktjuice eller läsk dricker du i genomsnitt en sval dag?

0 40
Rensa
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 26. Hur många deciliter kaffe dricker du i genomsnitt på en dag?

0 40
Rensa
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 27. Hur många deciliter svart/grönt/vitt te med koffein dricker du per dag (ej örttéer)?

0 40
Rensa
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 28. Hur många deciliter örttéer dricker du per dag? Ange gärna de vanligaste sorterna du brukar dricka:

Question Title

* 29. Hur många deciliter alkohol dricker du per månad?

Question Title

* 30. Hur många deciliter frukt och bär äter du per vecka?

Question Title

* 31. Hur många deciliter frukt och bär äter du per vecka?

Question Title

* 32. Hur många deciliter frön, nötter, bönor, linser, ärter och spannmål äter du på en vecka?

Question Title

* 33. Hur många deciliter grönsaker som vuxit ovan jord äter du per vecka?

Question Title

* 34. Hur många deciliter rotfrukter och lök som vuxit under jord äter du per vecka?

Question Title

* 35. Oxalsyrerika livsmedel: Hur många procent av din kost utgörs av livsmedel som bönor, nötter, cashew, jordnöt, kakao, hallon, björnbär, vinbär, mandel, frön, spenat, grönkål, mangold, sötpotatis, gurkmeja, potatis, vete, råg, korn, havre, bovete, quinoa, selleri, rödbeta, morot eller fullkornsris?

0 % 100 %
Rensa
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 36. Hur många deciliter vanliga snacks (som kaffebröd, söta desserter, glass, chips, godis, bars, ostbågar etc.) äter du per vecka?

Question Title

* 37. Hur många gånger äter du restaurangmat/hämtmat per vecka?

Question Title

* 38. Skriv vad dina vanligaste frukostar brukar innehålla:

Question Title

* 39. Skriv vad dina vanligaste luncher brukar innehålla:

Question Title

* 40. Skriv hur dina vanligaste middagar brukar innehålla:

Question Title

* 41. Skriv vad dina vanligaste mellanmål brukar innehålla och vilken tidpunkt du brukar äta dem?

Question Title

* 42. Aptit och blodsocker

Question Title

* 43. Har du haft ätstörningar eller matmissbruk (ange när och på vilket sätt)? 

Question Title

* 44. Nuvarande eller tidigare bruk av tobak eller narkotika (ange vad och när du nyttjat dessa om aktuellt)? Ange även om du utsatts för passiv rökning. 

Question Title

* 45. Hur ser dina nuvarande motionsvanor ut? Ange vad du gör, hur ofta och hur länge?

Question Title

* 46. Så här mår jag efter ett lite mer krävande motionspass om 30-40 minuter (t.ex. jogging, styrketräning, cykling)?

Question Title

* 47. Nuvarande situation (t.ex. sjukskriven, anställd, företagare, student, pensionär):

Question Title

* 48. Jag misstänker miljön jag vistas regelbundet i är ohälsosam, t.ex. mögel, kemikalier, damm, buller, strålning, orolig. Om ja, ange hur:

Question Title

* 49. Ange hur många vuxna, barn (samt deras ålder) och djur (djurslag) som bor i ditt hem:

Question Title

* 50. Genomsnittligt antal sömntimmar/natt:

0 12 eller mer
Rensa
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 51. Generell sömnkvalitet:

0 (ingen sömn alls) 10 (perfekt sömn)
Rensa
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 52. Genomsnittlig energinivå under en vanlig dag:

0 (ingen energi och vill bara sova) 10 (perfekt energi genom hela dagen)
Rensa
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 53. Hjärna och nervsystem (ange vilka symptom du har regelbundet):

Question Title

* 54. Så här många gånger har jag någon form av huvudvärk per månad

0 31
Rensa
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 55. Hormon- och underlivshälsa:

Question Title

* 56. Näsa och bihålor:

Question Title

* 57. Lungor och bronker:

Question Title

* 58. Tänder:

Question Title

* 59. Mun, tunga, hals

Question Title

* 60. Ange om du använder tabletter, munvatten, tuggummi eller tandkräm med fluor flera gånger i veckan. Ange vad och hur ofta:

Question Title

* 61. Så här många gånger tömmer jag tarmen på en vecka:

Question Title

* 62. Mina symptom i mage och tarm är:

Question Title

* 63. Avföringens konsistens är oftast:

Question Title

* 64. Avföringens färg är ofta:

Question Title

* 65. Metabolt syndrom:

Question Title

* 66. Mitt nuvarande blodtryck och vilopuls är (om du känner till det):

Question Title

* 67. Immunförsvar:

Question Title

* 68. Övrig information kring ditt immunförsvar:

Question Title

* 69. Öron:

Question Title

* 70. Ögon:

Question Title

* 71. Övrig information kring ögon (tex. synfel, diagnoser, glasögon, linser, operation, linsavlossning):

Question Title

* 72. Muskler

Question Title

* 73. Övrig information kring muskler (t.ex. ökade besvär av vissa livmedel, träning):

Question Title

* 74. Skelett och leder:

Question Title

* 75. Övrig information kring skelett och leder (t.ex. ökade besvär av vissa livsmedel, läkemedel):

Question Title

* 76. Hårbotten:

Question Title

* 77. Övrig information kring hårbotten:

Question Title

* 78. Hår:

Question Title

* 79. Hud (exklusive hårbotten):

Question Title

* 80. Naglar och nagelband:

Question Title

* 81. Här kan du ange övriga viktiga händelser som inte redan är berörda, som du tror kan ha påverkat din nuvarande hälsostatus.

Börja med fosterstadiet och gå vidare i kronologisk ordning fram tills i dag. Det kan handla om hur din mamma mådde under graviditeten, läkemedelsskador/behandlingar, hormonbehandlingar, mobbing, sjukhusvistelser, fysiska trauman, långvarig fysisk stress som elitidrott,
långvarig mental stress m.m. Skriv årtal och händelser och fatta dig kort.

Så här kan det exempelvis se ut:
1988-1993: Mobbing i skolan
1989-1994: Kronisk diarré
2007-2010: Mycket stress under dessa år på arbetsplatsen
2010-2015: Utmattningssyndrom

Question Title

* 82. Övrig avslutande information av vikt:

Question Title

* 83. Saknar du någon viktig fråga eller tycker att något bör ändras i formuläret, så skriv gärna vad, så hjälper du mig att göra det bättre.

T